Os critérios especiais de pontuação MELD proporcionam uma enorme vantagem a pacientes listados para transplante de fígado no Brasil / Meld exception points provide an enourmous advantage for receiving a liver transplant in brazil

ABSTRACT BACKGROUND: Current policy for listing to liver transplant (LT) may place cirrhotic patients without MELD exception points (CIR) in a disadvantageous position if compared to patients enlisted with appealed MELD scores - patients with hepatocellular carcinoma (HCC) or special conditions other than hepatocellular carcinoma (SPE). Transplant rates, delisting, and waitlist mortality of CIR, HCC, and SPE candidates were compared. OBJECTIVE: The aim of this study is to counterweight the listing rate and speed of listing of HCC, SPE, and CIR patients. To the best of our knowledge, this is the first study comparing the outcomes of patients enlisted for SPE to those of HCC and CIR. In several countries worldwide, SPE patients also receive appealed MELD scores in a similar way of HCC patients. METHODS: Two cohorts of patients listed for LT in a single institution were evaluated. The first cohort (C1, n=180) included all patients enlisted on August 1st, 2008, and all additional patients listed from this date until July 31st, 2009. The second cohort (C2, n=109) included all patients present on the LT list on October 1st, 2012, and all additional patients listed from this date until May 2014. RESULTS: In both cohorts, HCC patients had a higher chance of receiving a LT than CIR patients (C1HR =2.05, 95%CI=1.54-2.72, P<0.0001; C2HR =3.17, 95%CI =1.83-5.52, P<0.0001). For C1, 1-year waiting list mortality was 21.6% (30.0% for CIR vs 9.5% for HCC vs 7.1% for SPE) (P<0.001). For C2, 1-year waiting list mortality was 13.3% (25.7% for CIR, 8.3% for HCC, and 4.0% for SPE) (P<0.001). Post-transplant survival was similar among the three groups. CONCLUSION: Compared to CIR, SPE and HCC patients had lower wait list mortality. CIR patients had the highest waitlist mortality and the lowest odd of LT. Current LT allocation system does not allow equitable organ allocation.

RESUMO CONTEXTO: É possível que política atual de inclusão no transplante de fígado (LT) esteja colocando os pacientes cirróticos sem pontos de exceção MELD (CIR) em uma posição desvantajosa se comparados aos pacientes listados com escores de critério especial MELD - pacientes com carcinoma hepatocelular (HCC) ou outras condições especiais (SPE). As taxas de transplante, exclusão e mortalidade de lista de espera de candidatos com CIR, HCC e SPE foram comparadas. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é comparar a taxa de listagem e também a velocidade de listagem de pacientes listados pelas três possíveis categorias de listagem no Brasil (HCC, SPE e CIR). Há muito poucos estudos prévios comparando os desfechos de pacientes listados por SPE ao desfecho de pacientes com HCC e também ao desfecho de pacientes não priorizados (CIR). Em muitos países, pacientes listados para transplante de fígado com SPE são priorizados para transplante em um modo similar ao que ocorre com pacientes com HCC. MÉTODOS: Foram avaliadas duas coortes de pacientes listados para LT em uma única instituição. A primeira coorte (C1, n=180) incluiu todos os pacientes listados em 1º de agosto de 2008 e todos os pacientes adicionais listados dessa data até 31 de julho de 2009. A segunda coorte (C2, n=109) incluiu todos os pacientes presentes na LT em 1º de outubro de 2012 e todos os pacientes listados dessa data até maio de 2014. RESULTADOS: Em ambas as coortes, os pacientes com CHC tiveram uma chance maior de receber uma LT do que os pacientes com CIR (C1HR =2,05, CI95% =1,54-2,72, P<0,0001; C2HR =3,17, CI95% =1,83-5,52, P<0,0001). Para C1, a mortalidade na lista de espera em um ano foi de 21,6% (30,0% para CIR vs 9,5% para HCC vs 7,1% para SPE) (P<0,001). Para C2, a mortalidade na lista de espera em um ano foi de 13,3% (25,7% para CIR, 8,3% para HCC e 4,0% para SPE) (P<0,001). A sobrevida pós-transplante foi semelhante entre os três grupos. CONCLUSÃO: Comparados aos pacientes CIR, os pacientes SPE e HCC, apresentaram menor mortalidade na lista de espera. Os pacientes com CIR tiveram a maior mortalidade na lista de espera e a menor probabilidade de LT. O atual sistema de alocação de LT não permite alocação equitativa de órgãos.

Hepatocellular carcinoma: diagnosis and operative management / Carcinoma hepatocelular: diagnóstico e manejo cirúrgico

ABSTRACT Introduction: Hepatocellular carcinoma is an aggressive malignant tumor with high lethality. Aim: To review diagnosis and management of hepatocellular carcinoma. Methods: Literature review using web databases Medline/PubMed. Results: Hepatocellular carcinoma is a common complication of hepatic cirrhosis. Chronic viral hepatitis B and C also constitute as risk factors for its development. In patients with cirrhosis, hepatocelular carcinoma usually rises upon malignant transformation of a dysplastic regenerative nodule. Differential diagnosis with other liver tumors is obtained through computed tomography scan with intravenous contrast. Magnetic resonance may be helpful in some instances. The only potentially curative treatment for hepatocellular carcinoma is tumor resection, which may be performed through partial liver resection or liver transplantation. Only 15% of all hepatocellular carcinomas are amenable to operative treatment. Patients with Child C liver cirrhosis are not amenable to partial liver resections. The only curative treatment for hepatocellular carcinomas in patients with Child C cirrhosis is liver transplantation. In most countries, only patients with hepatocellular carcinoma under Milan Criteria are considered candidates to a liver transplant. Conclusion: Hepatocellular carcinoma is potentially curable if discovered in its initial stages. Medical staff should be familiar with strategies for early diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma as a way to decrease mortality associated with this malignant neoplasm.

RESUMO Introdução: O carcinoma hepatocelular é neoplasia maligna agressiva com elevada morbidade e mortalidade. Objetivo: Revisão sobre a fisiopatologia, o diagnóstico e o manejo do carcinoma hepatocelular nos vários estágios da doença. Método: Revisão da literatura utilizando a base Medline/PubMed e literatura adicional. Resultados: O carcinoma hepatocelular é geralmente complicação da cirrose hepática. As hepatites virais crônicas B e C também são fatores de risco para o surgimento do carcinoma hepatocelular. Quando associado à cirrose hepática, ele geralmente surge a partir da evolução de um nódulo regenerativo hepatocitário que sofre degeneração maligna. O diagnóstico é efetuado através de tomografia computadorizada de abdome com contraste endovenoso, e a ressonância magnética pode auxiliar nos casos que não possam ser definidos pela tomografia. O único tratamento potencialmente curativo para o carcinoma hepatocelular é a ressecção do tumor, seja ela realizada através de hepatectomia parcial ou de transplante. Infelizmente, apenas cerca de 15% dos carcinomas hepatocelulares são passíveis de tratamento cirúrgico. Pacientes portadores de cirrose hepática estágio Child B e C não devem ser submetidos à ressecção hepática parcial. Para esses pacientes, as opções terapêuticas curativas restringem-se ao transplante de fígado, desde que selecionáveis para esse procedimento, o que na maioria dos países dá-se através dos Critérios de Milão. Conclusão: Quando diagnosticado em seus estágios iniciais, o carcinoma hepatocelular é potencialmente curável. O melhor conhecimento das estratégias de diagnóstico e tratamento propiciam sua identificação precoce e a indicação de tratamento apropriado.

Dietary management for dyslipidemia in liver transplant recipients / Manejo dietético para a dislipidemia em pacientes transplantados de fígado

ABSTRACT Background: Dyslipidemia occurs in approximately 70% of all liver transplant (LT) recipients, and no prior control studies have demonstrated any dietary intervention to change it. Aim: To analyze the effects of a dietary intervention on the lipid profile of dyslipidemic LT recipients. Methods: All LT recipients with dyslipidemia on clinical follow-up were enrolled. Anthropometric evaluation, food history, body composition (bioimpedance) and assessment of basal metabolism through indirect calorimetry were performed. Patients met with a dietitian and an individualized diet based on estimate of basal metabolism and consisting of 25% of the total energy value in total fat and <200 mg/day of cholesterol was prescribed. Total cholesterol (TC), HDL-cholesterol (HDL), LDL-cholesterol (LDL), triglycerides (TG) and anthropometric measures were measured at baseline and six months after intervention. Results: Fifty-thee out of 56 patients concluded follow-up; age was 59±10 years; 29 were men (51.8%). The analysis pre- and post-intervention were, respectively: TC 238.9±30 and 165.1±35, p<0.001; LDL 154±33 and 90±29, p<0.001; and TG 168 (IQR=51-200) and 137 (IQR=94-177), p=<0.001. They were all modified at six months following intervention. At baseline, none of the patients had normal TC, and only 12 (22.7%) had optimal/near optimal LDL. Following dietary intervention, 45 patients (84.9%) reached normal TC and 50 (94.4%) had optimal/near optimal LDL. HDL and anthropometric measures were not modified. Conclusions: Dietary counseling with prescription of individualized diet based on estimate of basal metabolism through indirect calorimetry was able to manage dyslipidemia in most LT recipients; so, all dyslipidemic LT recipients must be enrolled on a dietary program.

RESUMO Racional: A dislipidemia ocorre em aproximadamente 70% de todos os pacientes transplantados de fígado em acompanhamento ambulatorial. Não há relato prévio de qualquer intervenção dietética que houvesse controlado a dislipidemia nesse grupo de pacientes. Objetivo: Analisar os efeitos de uma intervenção dietética no perfil lipídico de pacientes transplantados hepáticos dislipidêmicos em acompanhamento ambulatorial. Métodos: Foram incluídos todos os pacientes adultos transplantados hepáticos com dislipidemia e em acompanhamento ambulatorial em nossa instituição. Avaliação antropométrica, anamnese alimentar, composição corporal (bioimpedância) e cálculo do metabolismo basal (calorimetria indireta) foram realizados. Pacientes foram atendidos por uma nutricionista e uma dieta individualizada baseada no metabolismo basal e consistindo de 25% do valor energético em gorduras totais e menos de 200 mg/dia de colesterol foi prescrita. Colesterol total (CT), HDL-colesterol (HDL), LDL-colesterol (LDL), triglicerídeos (TG) e medidas antropométricas foram medidos antes do início da dieta, sendo repetidos seis meses após o início da intervenção dietética. Resultados: Cinquenta e três pacientes concluíram o seguimento e tinham idade 59±10 anos e 29 eram homens (51,8%). CT pré-intervenção=238,9±30; pós-intervenção=165,1±35, p<0.001; LDL pré-intervenção=154±33; pós-intervenção=90±29, p<0.001 e TG pré-intervenção=168, IQR=151-200; pós-intervenção=137, IQR=94-177, p=<0.001 sofreram modificações significativas seis meses após a intervenção. Antes do estudo, nenhum dos pacientes apresentava níveis séricos normais para o CT, e apenas 12 pacientes (22,7%) tinham níveis séricos ótimo ou quase ótimos para o LDL. Seis meses após o início da intervenção, 45 pacientes (84,9%) alcançaram níveis séricos normais de CT e 50 (94,4%) níveis séricos ótimos ou quase ótimos de LDL. Os níveis séricos de HDL e as medidas antropométricas não sofreram modificações significativas. Conclusões: Aconselhamento dietético com prescrição de dieta individualizada baseada no cálculo do metabolismo basal mostrou-se efetivo no manejo da dislipidemia em pacientes transplantados hepáticos em seguimento ambulatorial. Assim, todos os pacientes transplantados hepáticos com dislipidemia devem ser incluídos em um programa de intervenção dietética sob orientação de nutricionista.

Use of tranexamic acid in trauma patients: an analysis of cost-effectiveness for use in Brazil / Uso de ácido tranexâmico no trauma: uma análise de custo-efetividade para o uso no Brasil

ABSTRACT Introduction: Use of tranexamic acid (TXA) in trauma has been the subject of growing interest by researchers and health professionals. However, there are still several open questions regarding its use. In some aspects medical literature is controversial. The points of disagreement among experts include questions such as: Which patients should receive TXA in trauma? Should treatment be performed in the pre-hospital environment? Is there any need for laboratory parameters before starting TXA treatment? What is the drug safety profile? The main issue on which there is still no basis in literature is: What is the indication for treatment within massive transfusion protocols? Objective: Answer the questions proposed based on critical evaluation of the evidence gathered so far and carry out a study of cost-effectiveness of TXA use in trauma adapted to the Brazilian reality. Methods: A literature review was performed through searching Pubmed.com, Embase and Cab Abstract by headings "tranexamic AND trauma", in all languages, yielding 426 articles. Manuscripts reporting on TXA utilization for elective procedures were excluded, remaining 79 articles. Fifty-five articles were selected, and critically evaluated in order to answer study questions. The evaluation of cost effectiveness was performed using CRASH-2 trial data and Brazilian official population data. Results: TXA is effective and efficient, and should be administered to a wide range of patients, including those with indication evaluated in research protocols and current indication criteria for TXA should be expanded. As for the cost-effectiveness, the TXA proved to be cost-effective with an average cost of R$ 61.35 (currently US$16) per year of life saved. Conclusion: The use of TXA in trauma setting seems to be effective, efficient and cost-effective in the various groups of polytrauma patients. Its use in massive transfusion protocols should be the subject of further investigations.

RESUMO Introdução: O uso do ácido tranexâmico (TXA) no trauma tem sido alvo de interesse crescente por parte de pesquisadores e profissionais de saúde. No entanto, seus benefícios ainda não foram completamente definidos. Os pontos de divergência entre especialistas incluem questões como: quais pacientes devem receber TXA no trauma? O tratamento deve ser realizado em ambiente pré-hospitalar? Há necessidade de exames laboratoriais para indicar o tratamento? Qual o perfil de segurança da droga? A principal questão para a qual ainda não existe qualquer embasamento na literatura é: qual a indicação do tratamento dentro de protocolos de transfusão maciça? Objetivo: Responder às questões propostas, com base em avaliação crítica da evidência reunida até o momento e realizar estudo de custo-efetividade do uso do TXA no trauma adaptado à realidade brasileira. Métodos: Foi realizada revisão da literatura através de estratégia de busca: PubMed.com, Embase e no Cab Abstract pelos descritores "tranexamic AND trauma", em todos idiomas, resultando em 426 artigos. Foram excluídos aqueles relativos às operações eletivas, restando 79 artigos. Cinquenta e cinco foram selecionados e avaliados criticamente com vistas a responder às questões em estudo. A avaliação de custo-efetividade foi realizada utilizando dados do estudo CRASH-2 e populacionais oficiais brasileiros. Resultados: Através da análise da evidência disponível chegou-se à conclusão de que o ácido tranexâmico é tratamento eficaz e efetivo, devendo ser administrado à ampla gama de pacientes, incluindo todos aqueles com indicação já avaliada nos protocolos de pesquisa publicados e provavelmente devam-se expandir os critérios de indicação. Quanto à avaliação de custo-efetividade, o TXA mostrou-se bastante custo-eficaz com gasto médio de R$ 61,35 por ano de vida salvo. Conclusão: O uso do ácido tranexâmico no trauma parece ser eficaz, efetivo e custo-eficaz nos diversos grupos de pacientes politraumatizados. Seu uso em protocolos de transfusão maciça ainda deve ser objeto de futuras investigações.

Estimating basal energy expenditure in liver transplant recipients: the value of the harris-benedict equation / Importância da equação de harris-benedict na estimativa do metabolismo basal em pacientes transplantados de fígado

ABSTRACT Background: Reliable measurement of basal energy expenditure (BEE) in liver transplant (LT) recipients is necessary for adapting energy requirements, improving nutritional status and preventing weight gain. Indirect calorimetry (IC) is the gold standard for measuring BEE. However, BEE may be estimated through alternative methods, including electrical bioimpedance (BI), Harris-Benedict Equation (HBE), and Mifflin-St. Jeor Equation (MSJ) that carry easier applicability and lower cost. Aim: To determine which of the three alternative methods for BEE estimation (HBE, BI and MSJ) would provide most reliable BEE estimation in LT recipients. Methods: Prospective cross-sectional study including dyslipidemic LT recipients in follow-up at a 735-bed tertiary referral university hospital. Comparisons of BEE measured through IC to BEE estimated through each of the three alternative methods (HBE, BI and MSJ) were performed using Bland-Altman method and Wilcoxon Rank Sum test. Results: Forty-five patients were included, aged 58±10 years. BEE measured using IC was 1664±319 kcal for males, and 1409±221 kcal for females. Average difference between BEE measured by IC (1534±300 kcal) and BI (1584±377 kcal) was +50 kcal (p=0.0384). Average difference between the BEE measured using IC (1534±300 kcal) and MSJ (1479.6±375 kcal) was -55 kcal (p=0.16). Average difference between BEE values measured by IC (1534±300 kcal) and HBE (1521±283 kcal) was -13 kcal (p=0.326). Difference between BEE estimated through IC and HBE was less than 100 kcal for 39 of all 43patients. Conclusions: Among the three alternative methods, HBE was the most reliable for estimating BEE in LT recipients.

RESUMO Racional: Estimativa confiável do metabolismo basal em pacientes transplantados de fígado é necessária para adaptar os requerimentos energéticos, melhorar o estado nutricional e prevenir ganho de peso. Calorimetria indireta (CI) é o padrão-ouro para a medição do metabolismo basal. No entanto, ele pode ser estimado utilizando-se métodos alternativos, incluindo a bioimpedância (BI), a Equação de Harris-Benedict (EHB), e também a Equação de Mifflin-St. Jeor (MSJ). Esses métodos alternativos possuem aplicabilidade mais fácil e custo inferior quando comparados à CI. Objetivo: Determinar qual dos três métodos alternativos para a estimativa do metabolismo basal (EHB, BI e MSJ) seria o mais confiável em pacientes transplantados de fígado. Métodos: Foi realizado estudo transversal prospectivo incluindo pacientes transplantados de fígado com dislipidemia, em acompanhamento ambulatorial. Comparações dos valores calculados de metabolismo basal via CI aos valores estimados por cada um dos três métodos alternativos (EHB, BI e MSJ) foram realizadas utilizando o de Bland-Altman e o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. Resultados: Quarenta e cinco pacientes foram incluídos com idade 58±10 anos. O metabolismo basal medido via CI foi 1664±319 kcal para pacientes do gênero masculino, e 1409±221 kcal para o feminino. A diferença média entre a taxa de metabolismo basal aferida por CI (1534±300 kcal) e estimada por BI (1584±377 kcal) foi +50 kcal (p=0.0384). A diferença média entre a taxa de metabolismo basal aferida via CI (1534±300 kcal) e estimada por MSJ (1479.6±375 kcal) foi -55 kcal (p=0.16). A diferença média entre os valores de taxa de metabolismo basal medidos via CI (1534±300 kcal) e estimados por EHB (1521±283 kcal) foi -13 kcal (p=0.326). Além disso, a diferença entre a taxa de metabolismo basal estimada via CI e a aferida por EHB foi menor que 100 kcal para 39 de todos os 43 pacientes avaliados. Conclusões: A EHB foi o mais confiável dos três métodos de estimativa da taxa de metabolismo basal em pacientes transplantados de fígado em acompanhamento ambulatorial.

Nocardial infections: report of 22 cases

Twenty-two cases of nocardial infections were diagnosed in our city between 1977- 1998. All patients whose clinical specimens showed Nocardia spp. at Gram stain, which were further confirmed by culture, were selected to be included in the study. Data from patients who were cured were compared with those from patients who died by statistical tests using EPIINFO version 6.04 software. Six isolates were identified as Nocardia asteroides complex, one as Nocardia asteroides sensu stricto and other as Nocardia brasiliensis. We had 17 cases of lung nocardiosis, being one out of them also a systemic disease. Other four cases of systemic nocardiosis were diagnosed: nocardial brain abscesses (one); nocardiosis of the jejunum (one); multiple cutaneous abscesses (one); and a case of infective nocardial endocarditis of prosthetic aortic valve. One patient had a mycetoma by N. brasiliensis. Fifteen (68.2 percent) out of 22 patients were immunosuppressed, being most (93.3 percent) by high-doses corticotherapy. Mortality by nocardial infection was 41 percent; mortality of systemic nocardiosis was 60 percent. Nocardiosis has a bad prognosis in immunosuppressed patients and also in non-immunosuppressed patients if the diagnosis is delayed. We propose that the delay in diagnosis should be examined in larger series to document its influence in the prognosis of the disease.

São apresentados 22 casos de infecção por Nocardia species entre 1977 e 1998, apresentando-se seu quadro clínico e evolução. Todos os pacientes cujos espécimes clínicos mostraram microorganismos sugestivos de Nocardia spp. à coloração de Gram, confirmados posteriormente por cultura, foram incluídos no estudo. Os dados dos pacientes que obtiveram cura foram comparados com aqueles dos pacientes que foram a óbito pelo programa EPIINFO versão 6.04; nível de significância menor que 5 por cento foi considerado estatisticamente significativo. Foram obtidos 22 casos de infecção por Nocardia spp.: seis isolamentos identificados como Nocardia asteroides complex, um como Nocardia asteroides sensu stricto e outro como Nocardia brasiliensis, enquanto os restantes foram identificados como Nocardia spp. Tivemos 17 casos de nocardiose pulmonar (um com disseminação). Tivemos outros quatro casos de nocardiose sistêmica: múltiplos abscessos cerebrais (um); endocardite infecciosa de prótese valvular aórtica (um); nocardiose de intestino delgado (um); abscessos cutâneos múltiplos por Nocardia spp (um). Um paciente apresentou micetoma por Nocardia brasiliensis. Imunossupressão esteve presente em 15 pacientes (68,2 por cento), predominantemente por corticoterapia (93,3 por cento). Nossa mortalidade foi 41 por cento; a mortalidade dos pacientes com nocardiose sistêmica foi de 60 por cento. A nocardiose tem pior prognóstico em pacientes imunossuprimidos e em pacientes com nocardiose sistêmica.